viernes, 18 de mayo de 2012
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Solicitud de Ingreso a la ACR  

SOLICITUD DE INGRESO A LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE RADIOLOGÍA



Le solicitamos diligenciar completamente la siguiente solicitud para su ingreso a la ACR. Anexe posteriormente los documentos solicitados.



 

Datos Personales


 
Nombres:*
Cédula*
Primer Apellido:*
Fecha de Nacimiento: [dd/mm/aaaa]*
Segundo Apellido:*
Estado Civil:*



 

Lugar de Residencia


 
Dirección:*
Ciudad:*
Teléfono*
Teléfono Móvil ( celular, beeper):
Correo Electrónico:*



 

Lugar de Trabajo


 
Empresa*
Dirección*
Ciudad:*
Teléfono:*
Fax:



 

Estudios


 
Médico egresado de la Universidad:*
Ciudad:*
Año:[aaaa]*
Registro Médico:*
Médico Especialista:*
Universidad:*
Ciudad:*
Año:[aaaa]*

Categoría de Asociado*

Información para la zonal*

Desea pertenecer al Programa de Promoción y Mejoramiento de la Calidad de la Radiología e Imágenes Diagnósticas?*






*Required
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