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Friday, November 21, 2008 Register |   Search
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SOLICITUD DE INGRESO A LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE RADIOLOGÍA

Le solicitamos diligenciar completamente la siguiente solicitud para su ingreso a la ACR. Anexe posteriormente los documentos solicitados.


Datos Personales
Nombres:*
Cédula*
Primer Apellido:*
Fecha de Nacimiento: [dd/mm/aaaa]*
Segundo Apellido:*
Estado Civil:*


Lugar de Residencia
Dirección:*
Ciudad:*
Teléfono*
Teléfono Móvil ( celular, beeper):
Correo Electrónico:*


Lugar de Trabajo
Empresa*
Dirección*
Ciudad:*
Teléfono:*
Fax:


Estudios
Médico egresado de la Universidad:*
Ciudad:*
Año:[aaaa]*
Registro Médico:*
Médico Especialista:*
Universidad:*
Ciudad:*
Año:[aaaa]*

Categoría de Asociado*

Información para la zonal*

Desea pertenecer al Programa de Promoción y Mejoramiento de la Calidad de la Radiología e Imágenes Diagnósticas?*






*Required
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